KycCorporate Client Profile Branch * KhobarJeddahRiyadh *Official Company/client Name * Total Annual Turnover * 0-3M>3M-40M>40M-200M>200M Trade Name * Number of Employees * 1-56-4950-249>249 Broker Name (if applicable) * ذمم دائنة - وسطاء التأمين المرخصينذمم دائنة - وسطاء التأمين المرخصينشركة الوسطاء السعوديين المحدودة (الخبر)الشركة الأولى للوساطة وإعادة التأمين (الدمام)شركة وسطاء الثقة لوساطة التأمين و إعادة التأمين (الخبر)الخدمات التجارية شركة العربية (الدمام)شركة ويليس السعودية المحدودة (الخبر)شركة أيس جالاجر العربية لوساطة التأمينشركة المستقلة لخدمات وساطة التأمين المحدودةشركة أيس جالاجر العربية لوساطة التامينالشركة العالمية المتحدة لوساطة التأمين المحدودةالخدمات التجارية شركة العربية (الرياض)شركة اشركة الأمان العربية السعودية لوساطة التأمين المحدودة (جدة)شركة الثقة لوساطة التأمين المحدودة (جدة)شركة الدرع الأخضر الوطنية لوساطة التأمين المحدودةالشركة العربية لخدمات التسويقشركة المأمون عبر البحار وسطاء تأمين المحدودة(جدة)شركة اتحاد وسطاء التأميندار الوساطة للتأمينشركة مارش السعودية للوساطة في التأمين و إعادة التأمين(الرياض)شركة أيون العربية لوساطة التأمين (الرياض)شركة وجيف لخدمات التأمينشركة الأمان العربية السعودية لوساطة التأمين المحدودة (جدة)شركة مسارات التأمين لوساطة التأمين (الرياض)شركة الخليج لوساطة التأمين (جدة)شركة ايون العربية لوساطة التامين (الخبر)شركة مارش السعودية للوساطة في التأمين و إعادة التأمين (الخبر)دار الوساطة للتأمين - الرياضشركة ويليس السعودية العربية المحدودة (الرياض)شركة وسطاء الثقة لوساطة التأمين و إعادة التأمين (الرياض)شركة السمسرة السعودية المحدودة (الرياض)شركة ايون العربية لوساطة التامين (جدة)شركة ويليس السعودية العربية المحدودة (جدة)شركة مارش السعودية للوساطة في التأمين و إعادة التأمين (جدة)شركة الوسطاء السعوديين المحدودة (جدة)شركة ايس لوساطة التأمين و إعادة التأمين المحدودة (جدة)شركة فنشرش فارس لوساطة التأمين و إعادة التأمين (الرياض)بروج للتأمين التعاونيالشركة العالمية المتحدة لوساطة التأمين المحدودة (جده)شركة ايس لوساطة التأمين و إعادة التأمين المحدودة (الجبيل)الشركة الأهلية للتأمين التعاونيالشرالشركة العالمية المتحدة لوساطة التأمين المحدودة (والاء)شركة النخبة لوساطة التأمين و إعادة التأمينشركة ناسكو كاراوغلان العربية السعودية لوساطة التأمينصفقة الوثائق لوساطة التأمينشركة رؤية الوسيط لوساطة التأمين و إعادة التأمينشركة يو آي بي السعودية لوساطة التأمين المحدودةشركة إزار للوساطة في أعمال التأمينشركة الخليج لوساطة التأمين (الرياض)شركة الافاق لوساطة التأمين و إعادة التأمينشركة فال لوساطة التأمين و إعادة التأمينشركة اليمامة لوساطة التأمينشركة النخبة لوساطة التأمين و إعادة التأمين (الرياض)تغطية الخليج لوساطة التأمين و إعادة التأمينشركة الفالويدز السعوديةضمان لوساطة التأمينشركة شديد و شركاه السعوديةشركة الثقة لوساطة التأمين المحدودة. (جدة)شركة ضمان لوساطة التأمينشركة الوثيقة الماسية المحدودةشركة نمار لوساطة التأمين و إعادة التأمينشركة المستشار لخدمات وساطة التأمينشركة المخاطر الرئيسية لوساطة التأمين و إعادة التأمينشركة عناية الوسيط لوساطة التامين واعادة التامينشركة بيت التأمين لوساطة التأمينكونكورد التأمين وإعادة التأمين الوساطةشركة نجم العناية لوساطة التأمينوساطة المملكة للتأمين وإعادة التأمينشركة الأفضل لوساطة التأمينشركة واكن لوساطة التامينشركة لونزديل اند اسوشييتس لوساطة التأمين و إعادة التأمين (الخبر)شركة التحالف السعودي لوساطة التأمينشركة ضامن لوساطة التأمين التعاونيشركة امين التامين لوساطة التأمينشركة حلول لوساطة التامين الدولية المحدودةشركة اندلسية العربية لوساطة التامينشركة مدارات التأمين لوساطة التأمينشركة عبداللطيف جميل لوساطة التأمينشركة الأهداف الخليجية لوساطة التأمينشركة دراية لوساطة التأمينشركة الامتياز لوساطة التأمينالفالويدز السعودية لوساطة التآمين و إعادة التآمينشركة الوثيقة المعتمده لوساطه التامينشركة اصيلة للاستثمارشركة افق لوساطة التأمينشركة ياسر محمد احمد بقشان لوساطة التامين واعادة التامينشركة نوران الذهبية لوساطة التأمينشركة إسناد لوساطة التأمينشركة أرتكم الدولية لوساطة التأمينشركة أس أي أيه سي لوساطة التأمينشركة أمن لوساطة التأمينشركة الأصالة لوساطة التأمينالبنك السعودي الفرنسيشركة يقين المتحدة لوساطة التأمينمباشر VAT Number * CR Details CR Number * CR Expiry Date(Hijri): Day * 010203040506070809101112131415161718192021222324252627282930 Month * 010203040506070809101112 Year * 14401441144214431444144514461447144814491450145114521453145414551456145714581459146014611462146314641465146614671468146914701471147214731474147514761477147814791480148114821483148414851486148714881489149014911492149314941495149614971498149915001501150215031504150515061507150815091510 CR Issue Date(Hijri): Day * 010203040506070809101112131415161718192021222324252627282930 Month * 010203040506070809101112 Year * 14401441144214431444144514461447144814491450145114521453145414551456145714581459146014611462146314641465146614671468146914701471147214731474147514761477147814791480148114821483148414851486148714881489149014911492149314941495149614971498149915001501150215031504150515061507150815091510 Client/Provider legal status * Individual Establishment Company Public listed Company Foreign Company Government Office Charity Other Nature of Business/occupational details * Accommodation and food servicesAdministrative and support, waste management and remediation servicesAgriculture, forestry, fishing and huntingArts, entertainment and recreationConstructionEducational servicesFinance and InsuranceHealth care and social assistanceInformation and cultural industriesManagement of companies and enterprisesManufacturingMining, quarrying, and oil and gas extractionOther services (except public administration)Professional, scientific and technical servicesPublic administrationReal estate and rental and leasingRetail tradeTransportation and warehousingUtilitiesWholesale trade Details of the client Source of Fund * SalaryOthers Is there any related Party? * Yes No File Upload Drop a file here or click to upload Choose File Maximum file size: 1MB Is the polciy holder acting on his own behalf? * Yes No If No please provide details and documented authorization Drop a file here or click to upload Choose File Maximum file size: 1MB National Adress Information Address * Building No * Unit No * Zip code * Additional No * Contact Information Name of Contact Person * Job Title * CEO (Chief Executive Officer)CFO (Chief Financial Officer)CMO (Chief Marketing Officer)COO (Chief Operating Officer)HR Manager (Human Resources Manager)Sales ManagerMarketing SpecialistFinancial AnalystOperations CoordinatorBusiness Development ManagerBusiness Development AssociateAccountantAdministrative AssistantCustomer Service RepresentativeComplianceLegalInsurance AdminOthers Email address * Country Code * United States of America +1Afghanistan +93Albania +355Algeria +213American Samoa +1-684Andorra +376Angola +244Anguilla +1-264Antarctica +672Antigua +1-268Argentina +54Armenia +374Aruba +297Ascension +247Australia +61Australian External Territories +672Austria +43Azerbaijan +994Bahamas +1-242Bahrain +973Bangladesh +880Barbados +1-246Barbuda +1-268Belarus +375Belgium +32Belize +501Benin +229Bermuda +1-441Bhutan +975Bolivia +591Bosnia & Herzegovina +387Botswana +267Brazil +55British Virgin Islands +1-284Brunei Darussalam +673Bulgaria +359Burkina Faso +226Burundi +257Cambodia +855Cameroon +237Canada +1Cape Verde Islands +238Cayman Islands +1-345Central African Republic +236Chad +235Chatham Island (New Zealand) +64Chile +56China (PRC) +86Christmas Island +61-8Cocos-Keeling Islands +61Colombia +57Comoros +269Congo +242Congo, Dem. Rep. of (former Zaire) +243Cook Islands +682Costa Rica +506Côte d'Ivoire (Ivory Coast) +225Croatia +385Cuba +53Cuba (Guantanamo Bay) +5399Curaçao +599Cyprus +357Czech Republic +420Denmark +45Diego Garcia +246Djibouti +253Dominica +1-767Dominican Republic +1-809 and +1-829East Timor +670Easter Island +56Ecuador +593Egypt +20El Salvador +503Ellipso (Mobile Satellite service) +8812 and +8813EMSAT (Mobile Satellite service) +88213Equatorial Guinea +240Eritrea +291Estonia +372Ethiopia +251Falkland Islands (Malvinas) +500Faroe Islands +298Fiji Islands +679Finland +358France +33French Antilles +596French Guiana +594French Polynesia +689Gabonese Republic +241Gambia +220Georgia +995Germany +49Ghana +233Gibraltar +350Global Mobile Satellite System (GMSS) +881ICO Global +8810 and +8811Ellipso 8812 +8813Iridium 8816 +8817Globalstar 8818 and 8819Globalstar (Mobile Satellite Service) +8818 and +8819Greece +30Greenland +299Grenada +1-473Guadeloupe +590Guam +1-671Guantanamo Bay +5399Guatemala +502Guinea-Bissau +245Guinea +224Guyana +592Haiti +509Honduras +504Hong Kong +852Hungary +36ICO Global (Mobile Satellite Service) +8810 and +8811Iceland +354India +91Indonesia +62Inmarsat (Atlantic Ocean - East) +871Inmarsat (Atlantic Ocean - West) +874Inmarsat (Indian Ocean) +873Inmarsat (Pacific Ocean) +872Inmarsat SNAC +870International Freephone Service +800International Shared Cost Service (ISCS) +808Iran +98Iraq +964Ireland +353Iridium (Mobile Satellite service) +8816 and +8817Israel +972Italy +39Ivory Coast +225Jamaica +1-876Japan +81Jordan +962Kazakhstan +7Kenya +254Kiribati +686Korea (North) +850Korea (South) +82Kuwait +965Kyrgyz Republic +996Laos +856Latvia +371Lebanon +961Lesotho +266Liberia +231Libya +218Liechtenstein +423Lithuania +370Luxembourg +352Macao +853Macedonia (Former Yugoslav Rep of.) +389Madagascar +261Malawi +265Malaysia +60Maldives +960Mali Republic +223Malta +356Marshall Islands +692Martinique +596Mauritania +222Mauritius +230Mayotte Island +269Mexico +52Micronesia (Federal States of) +691Midway Island +1-808Moldova +373Monaco +377Mongolia +976Montenegro +382Montserrat +1-664Morocco +212Mozambique +258Myanmar +95Namibia +264Nauru +674Nepal +977Netherlands +31Netherlands Antilles +599Nevis +1-869New Caledonia +687New Zealand +64Nicaragua +505Niger +227Nigeria +234Niue +683Norfolk Island +672Northern Marianas Islands (Saipan, Rota & Tinian) +1-670Norway +47Oman +968Pakistan +92Palau +680Palestinian Settlements +970Panama +507Papua New Guinea +675Paraguay +595Peru +51Philippines +63Poland +48Portugal +351Puerto Rico +1-787 or +1-939Qatar +974Réunion Island +262Romania +40Russia +7Rwandese Republic +250St. Helena +290St. Kitts/Nevis +1-869St. Lucia +1-758St. Pierre & Miquelon +508St. Vincent & Grenadines +1-784Samoa +685San Marino +378São Tomé and Principe +239Saudi Arabia +966Senegal +221Serbia +381Seychelles Republic +248Sierra Leone +232Singapore +65Slovak Republic +421Slovenia +386Solomon Islands +677Somali Democratic Republic +252South Africa +27Spain +34Sri Lanka +94Sudan +249Suriname +597Swaziland +268Sweden +46Switzerland +41Syria +963Taiwan +886Tajikistan +992Tanzania +255Thailand +66Thuraya (Mobile Satellite service) +88216Timor Leste +670Togolese Republic +228Tokelau +690Tonga Islands +676Trinidad & Tobago +1-868Tunisia +216Turkey +90Turkmenistan +993Turks and Caicos Islands +1-649Tuvalu +688Uganda +256Ukraine +380United Arab Emirates +971United Kingdom +44United States of America +1US Virgin Islands +1-340Universal Personal Telecommunications (UPT) +878Uruguay +598Uzbekistan +998Vanuatu +678Vatican City +39 and +379Venezuela +58Vietnam +84Wake Island +808Wallis and Futuna Islands +681Yemen +967Zambia +260Zanzibar +255Zimbabwe +263 Mobile telephone # * Web Page File Upload Drop a file here or click to upload Choose File Maximum file size: 2MB Client Bank Details Bank * Saudi National BankThe Saudi British Bank (SABB)Saudi Investment BankAlinma bankBanque Saudi FransiRiyad BankAl Rajhi BankArab National BankBank AlBiladBank AlJaziraOthers. Branch * AlKhobarJeddahRiyadh Other Bank Name * Swift Code IBAN Number (Should be 24 Characters) * Volume and frequesncy of transaction * Payment Method * CashTransfer * I/We declare that the above mentioned information and statements are true and correct to the best of knowledge of the undersigned and it has been made in good faith. I further declare and accept that Chubb Company. Will depend on this information in order for them to fulfil as well their regulatory obligation *Please fill in the tables below with details of Shareholders of 25% ownership and above: As per to SAMA CTF Executive Rules (Article 10/C), the IDs must be provided of shareholderes who own more than 25%” Ownership % Comments Nationality AfghanAlbanianAlgerianAmericanAndorranAngolanAnguillanArgentineArmenianAustralianAustrianAzerbaijaniBahamianBahrainiBangladeshiBarbadianBelarusianBelgianBelizeanBenineseBermudianBhutaneseBolivianBotswananBrazilianBritishBritish Virgin IslanderBruneianBulgarianBurkinanBurmeseBurundianCambodianCameroonianCanadianCape VerdeanCayman IslanderCentral AfricanChadianChileanChineseCitizen of Antigua and BarbudaCitizen of Bosnia and HerzegovinaCitizen of Guinea-BissauCitizen of KiribatiCitizen of SeychellesCitizen of the Dominican RepublicCitizen of VanuatuColombianComoranCongolese (Congo)Congolese (DRC)Cook IslanderCosta RicanCroatianCubanCymraesCymroCypriotCzechDanishDjiboutianDominicanDutchEast TimoreseEcuadoreanEgyptianEmiratiEnglishEquatorial GuineanEritreanEstonianEthiopianFaroeseFijianFilipinoFinnishFrenchGaboneseGambianGeorgianGermanGhanaianGibraltarianGreekGreenlandicGrenadianGuamanianGuatemalanGuineanGuyaneseHaitianHonduranHong KongerHungarianIcelandicIndianIndonesianIranianIraqiIrishIsraeliItalianIvorianJamaicanJapaneseJordanianKazakhKenyanKittitianKosovanKuwaitiKyrgyzLaoLatvianLebaneseLiberianLibyanLiechtenstein citizenLithuanianLuxembourgerMacaneseMacedonianMalagasyMalawianMalaysianMaldivianMalianMalteseMarshalleseMartiniquaisMauritanianMauritianMexicanMicronesianMoldovanMonegasqueMongolianMontenegrinMontserratianMoroccanMosothoMozambicanNamibianNauruanNepaleseNew ZealanderNicaraguanNigerianNigerienNiueanNorth KoreanNorthern IrishNorwegianOmaniPakistaniPalauanPalestinianPanamanianPapua New GuineanParaguayanPeruvianPitcairn IslanderPolishPortuguesePrydeinigPuerto RicanQatariRomanianRussianRwandanSalvadoreanSammarineseSamoanSao TomeanSaudi ArabianScottishSenegaleseSerbianSierra LeoneanSingaporeanSlovakSlovenianSolomon IslanderSomaliSouth AfricanSouth KoreanSouth SudaneseSpanishSri LankanSt HelenianSt LucianStatelessSudaneseSurinameseSwaziSwedishSwissSyrianTaiwaneseTajikTanzanianThaiTogoleseTonganTrinidadianTristanianTunisianTurkishTurkmenTurks and Caicos IslanderTuvaluanUgandanUkrainianUruguayanUzbekVatican citizenVenezuelanVietnameseVincentianWallisianWelshYemeniZambianZimbabwean Name plus4 Add minus4 Remove ID or CR Document Drop a file here or click to upload Choose File Maximum file size: 2MB *Please fill in the tables below with details of the Board of directors ( Copies of Id’) Name ID Number Nationality AfghanAlbanianAlgerianAmericanAndorranAngolanAnguillanArgentineArmenianAustralianAustrianAzerbaijaniBahamianBahrainiBangladeshiBarbadianBelarusianBelgianBelizeanBenineseBermudianBhutaneseBolivianBotswananBrazilianBritishBritish Virgin IslanderBruneianBulgarianBurkinanBurmeseBurundianCambodianCameroonianCanadianCape VerdeanCayman IslanderCentral AfricanChadianChileanChineseCitizen of Antigua and BarbudaCitizen of Bosnia and HerzegovinaCitizen of Guinea-BissauCitizen of KiribatiCitizen of SeychellesCitizen of the Dominican RepublicCitizen of VanuatuColombianComoranCongolese (Congo)Congolese (DRC)Cook IslanderCosta RicanCroatianCubanCymraesCymroCypriotCzechDanishDjiboutianDominicanDutchEast TimoreseEcuadoreanEgyptianEmiratiEnglishEquatorial GuineanEritreanEstonianEthiopianFaroeseFijianFilipinoFinnishFrenchGaboneseGambianGeorgianGermanGhanaianGibraltarianGreekGreenlandicGrenadianGuamanianGuatemalanGuineanGuyaneseHaitianHonduranHong KongerHungarianIcelandicIndianIndonesianIranianIraqiIrishIsraeliItalianIvorianJamaicanJapaneseJordanianKazakhKenyanKittitianKosovanKuwaitiKyrgyzLaoLatvianLebaneseLiberianLibyanLiechtenstein citizenLithuanianLuxembourgerMacaneseMacedonianMalagasyMalawianMalaysianMaldivianMalianMalteseMarshalleseMartiniquaisMauritanianMauritianMexicanMicronesianMoldovanMonegasqueMongolianMontenegrinMontserratianMoroccanMosothoMozambicanNamibianNauruanNepaleseNew ZealanderNicaraguanNigerianNigerienNiueanNorth KoreanNorthern IrishNorwegianOmaniPakistaniPalauanPalestinianPanamanianPapua New GuineanParaguayanPeruvianPitcairn IslanderPolishPortuguesePrydeinigPuerto RicanQatariRomanianRussianRwandanSalvadoreanSammarineseSamoanSao TomeanSaudi ArabianScottishSenegaleseSerbianSierra LeoneanSingaporeanSlovakSlovenianSolomon IslanderSomaliSouth AfricanSouth KoreanSouth SudaneseSpanishSri LankanSt HelenianSt LucianStatelessSudaneseSurinameseSwaziSwedishSwissSyrianTaiwaneseTajikTanzanianThaiTogoleseTonganTrinidadianTristanianTunisianTurkishTurkmenTurks and Caicos IslanderTuvaluanUgandanUkrainianUruguayanUzbekVatican citizenVenezuelanVietnameseVincentianWallisianWelshYemeniZambianZimbabwean Job Title: CEO (Chief Executive Officer)CFO (Chief Financial Officer)CMO (Chief Marketing Officer)COO (Chief Operating Officer)HR Manager (Human Resources Manager)Sales ManagerMarketing SpecialistFinancial AnalystOperations CoordinatorBusiness Development ManagerBusiness Development AssociateAccountantAdministrative AssistantCustomer Service RepresentativeComplianceLegalInsurance AdminOthers File Upload Drop a file here or click to upload Choose File Maximum file size: 2MB plus4 Add minus4 Remove *Please fill in the tables below with details of the Management Team ( Copies of Id’) Name Address Nationality AfghanAlbanianAlgerianAmericanAndorranAngolanAnguillanArgentineArmenianAustralianAustrianAzerbaijaniBahamianBahrainiBangladeshiBarbadianBelarusianBelgianBelizeanBenineseBermudianBhutaneseBolivianBotswananBrazilianBritishBritish Virgin IslanderBruneianBulgarianBurkinanBurmeseBurundianCambodianCameroonianCanadianCape VerdeanCayman IslanderCentral AfricanChadianChileanChineseCitizen of Antigua and BarbudaCitizen of Bosnia and HerzegovinaCitizen of Guinea-BissauCitizen of KiribatiCitizen of SeychellesCitizen of the Dominican RepublicCitizen of VanuatuColombianComoranCongolese (Congo)Congolese (DRC)Cook IslanderCosta RicanCroatianCubanCymraesCymroCypriotCzechDanishDjiboutianDominicanDutchEast TimoreseEcuadoreanEgyptianEmiratiEnglishEquatorial GuineanEritreanEstonianEthiopianFaroeseFijianFilipinoFinnishFrenchGaboneseGambianGeorgianGermanGhanaianGibraltarianGreekGreenlandicGrenadianGuamanianGuatemalanGuineanGuyaneseHaitianHonduranHong KongerHungarianIcelandicIndianIndonesianIranianIraqiIrishIsraeliItalianIvorianJamaicanJapaneseJordanianKazakhKenyanKittitianKosovanKuwaitiKyrgyzLaoLatvianLebaneseLiberianLibyanLiechtenstein citizenLithuanianLuxembourgerMacaneseMacedonianMalagasyMalawianMalaysianMaldivianMalianMalteseMarshalleseMartiniquaisMauritanianMauritianMexicanMicronesianMoldovanMonegasqueMongolianMontenegrinMontserratianMoroccanMosothoMozambicanNamibianNauruanNepaleseNew ZealanderNicaraguanNigerianNigerienNiueanNorth KoreanNorthern IrishNorwegianOmaniPakistaniPalauanPalestinianPanamanianPapua New GuineanParaguayanPeruvianPitcairn IslanderPolishPortuguesePrydeinigPuerto RicanQatariRomanianRussianRwandanSalvadoreanSammarineseSamoanSao TomeanSaudi ArabianScottishSenegaleseSerbianSierra LeoneanSingaporeanSlovakSlovenianSolomon IslanderSomaliSouth AfricanSouth KoreanSouth SudaneseSpanishSri LankanSt HelenianSt LucianStatelessSudaneseSurinameseSwaziSwedishSwissSyrianTaiwaneseTajikTanzanianThaiTogoleseTonganTrinidadianTristanianTunisianTurkishTurkmenTurks and Caicos IslanderTuvaluanUgandanUkrainianUruguayanUzbekVatican citizenVenezuelanVietnameseVincentianWallisianWelshYemeniZambianZimbabwean Job Title CEO (Chief Executive Officer)CFO (Chief Financial Officer)CMO (Chief Marketing Officer)COO (Chief Operating Officer)HR Manager (Human Resources Manager)Sales ManagerMarketing SpecialistFinancial AnalystOperations CoordinatorBusiness Development ManagerBusiness Development AssociateAccountantAdministrative AssistantCustomer Service RepresentativeComplianceLegalInsurance AdminOthers File Upload Drop a file here or click to upload Choose File Maximum file size: 2MB plus4 Add minus4 Remove Declaration and Knowledge * I hereby declare that the above provided information is true to the best of my knowladge and and on that I sign “ Must be signed by an authrized person , and its ID must be provided * Drop a file here or click to upload Choose File Maximum file size: 1MB Name * Signature and Stamp * signature keyboard Clear * PEP : A member of the royal family, ministers, government leaders or political opponents.* Kindly note that AML deparment could request more docuemts if it is necessry Captcha Submit If you are human, leave this field blank.
